Q1. 您目前的年收入？（單選題）

Q2. 您的文化程度是：（單選題）

Q3. 您所在的職位是：（單選題）

Q4. 您的姓名（填空題）

Q5. 您的崗位屬于？（單選題）

• 管理序列（內(nèi)勤編制）

• 銷售序列（外勤編制）

Q6. 今日您是否有發(fā)熱癥狀？（單選題）

• 有發(fā)熱癥狀

• 無癥狀

Q7. 請你再次審閱填報內(nèi)容，確認(rèn)以上填報信息是否屬實(shí)，如有瞞報、漏報、誤報等情況將追究個人責(zé)任?。▎芜x題）

• 確認(rèn)無誤

Q8. 今日您是否接觸過疑似或已確診的新型冠狀病毒肺炎病例？（單選題）

• 是

• 否

Q9. 您本人及共同居住的家庭成員是否有疑似或確診新型冠狀病毒肺炎？（單選題）

• 是

• 否

Q10. 3月1日至今，是否有同住親屬已經(jīng)從境外回國的情況？（單選題）

• 有同住親屬從境外回國

• 無同住親屬從境外回國

Q11. 是否有同住親屬準(zhǔn)備從境外回國的情況？（單選題）

• 有同住親屬準(zhǔn)備回國

• 無同住親屬準(zhǔn)備回國

Q12. 請詳細(xì)填寫同住親屬從境外何地，何時回國。 (例如：3月1日，同住親屬從日本回國)（填空題）

Q13. 請詳細(xì)填寫同住親屬從境外何地，何時回國。 (例如：3月1日，同住親屬從日本回國)（填空題）

Q14. 您所居住的小區(qū)是否有新型冠狀肺炎的確診病例？（單選題）

• 有確診病例

• 無確診病例

Q15. 您所居住小區(qū)目前的出行狀態(tài)？（單選題）

• 小區(qū)完全封閉

• 小區(qū)管控出入

• 小區(qū)正常出入

Q16. 您目前的所在城市是否為蘇州（蘇州大市范圍）？（單選題）

• 在蘇州

• 不在蘇州

Q17. 請?zhí)顚懩壳安辉谔K州的原因（填空題）

Q18. 兩周內(nèi)，您是否離開過蘇州大市？（單選題）

• 離開過蘇州

• 從未離開

Q19. 請?zhí)顚懩x開蘇州的具體時間與去向城市（填空題）

Q20. 今日您是否有感冒、咳嗽、呼吸不暢等癥狀？（單選題）

• 有感冒、咳嗽、呼吸不暢癥狀

• 無癥狀