Q1. 您的家庭月收入？（單選題）
Q2. 您的婚姻狀況？（單選題）
Q3. 您每個月的生活費是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 今日體溫（填空題）
Q6. 本人健康狀態(tài)（單選題）
一切正常
有異常（比如感冒，咳嗽，頭暈，發(fā)燒，胸悶等）
其他（詳細(xì)寫到最后備注里）
確診病例
疑似病例
Q7. 家人健康狀態(tài)（單選題）
一切正常
有異常（比如感冒，咳嗽，頭暈，發(fā)燒，胸悶等）
其他（詳細(xì)寫到備注里）
確診病例
疑似病例
Q8. 今日是否接待來訪人員？（單選題）
是
否
Q9. 請詳細(xì)說明來訪人員情況（公司，地區(qū)，人員）（填空題）
Q10. 今日是否市外出差？（單選題）
是
否
Q11. 請?zhí)顚懗霾钅康牡亍⒊霭l(fā)時間、返回日期（填空題）
Q12. 今日是否參加婚喪嫁娶等活動？（單選題）
是
否
Q13. 請?zhí)顚懟閱始奕⒒顒訒r間地點人數(shù)等情況（填空題）
Q14. 今日是否到熱門旅游聚集地（人群聚集在200人以上，人與人間隔小于1m）（單選題）
是
否
Q15. 請?zhí)顚懧糜文康牡厍闆r（填空題）
Q16. 十四天內(nèi)本人及親屬是否接觸回國人員及重點疫區(qū)人員（單選題）
是
否
Q17. 請?zhí)顚懡佑|人員詳細(xì)情況（填空題）
Q18. 備注（詳細(xì)填寫異常情況，如無異常，填寫無）（填空題）
