Q1. 您的家庭月收入?(單選題)
Q2. 您的職位?(單選題)
Q3. 您的家庭背景?(單選題)
Q4. 孩子姓名:(填空題)
Q5. 孩子當前所在的地區(qū):(填空題)
Q6. 您的上報地址今天是否發(fā)生改變(單選題)
是
否
Q7. 您是否離京或返京?(單選題)
是
否
Q8. 孩子今天是否離京或返京(單選題)
是
否
Q9. 今天孩子是否去往其他城市(單選題)
是
否
Q10. 您今天是否離境(單選題)
是
否
Q11. 孩子今天是否離境(單選題)
是
否
Q12. 今天孩子是否有以下現(xiàn)象:(多選題)
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確證新型冠狀病毒肺炎
均無
Q13. 今天孩子是否接觸過確診或疑似的病例(單選題)
是
否
Q14. 今天您和家人是否接觸過確診或疑似的病例(單選題)
是
否
Q15. 今天孩子是否接觸過湖北人(人在湖北的除外)(單選題)
是
否
Q16. 今天您家人是否接觸過湖北人(人在湖北的除外)(單選題)
是
否