Q1. 您的性別:(單選題)
Q2. 您所在的職位是:(單選題)
Q3. 家庭背景?(單選題)
Q4. 幼兒姓名(填空題)
Q5. 幼兒所在位置,具體到(省、市、縣、鎮(zhèn)、村)(填空題)
Q6. 幼兒或家庭成員寒假期間是否接觸過(guò)來(lái)自湖北的親朋戚友?(單選題)
是
否
Q7. 幼兒或家庭成員寒假期間是否曾前往湖北?(單選題)
是
否
Q8. 幼兒或共同居住的家庭成員是否有新型冠狀肺炎病毒接觸史?(單選題)
是
否
Q9. 幼兒或共同居住的家庭成員春節(jié)后是否去過(guò)浙江溫州?(單選題)
是
否
Q10. 幼兒或共同居住的家庭成員春節(jié)后是否與浙江溫州返回人員密切接觸?(單選題)
是
否
Q11. 2月1日后你和你的家人是否有國(guó)外旅居史?(單選題)
是
否
Q12. 幼兒今天的體溫(填空題)
Q13. 幼兒和共同居住的家庭成員身體健康情況(單選題)
正常
出現(xiàn)癥狀
Q14. 填報(bào)人姓名(填空題)
Q15. 填報(bào)人與幼兒的關(guān)系(填空題)