Q1. 您在職的職位是：（單選題）
Q2. 幼兒姓名（填空題）
Q3. 幼兒所在班級(jí)（單選題）
大一班
大二班
大三班
中一班
中二班
小一班
小二班
Q4. 幼兒體溫是否正常（37.3度以下為正常）（單選題）
是
否
Q5. 學(xué)生是否在邛崍，如不在，請(qǐng)?zhí)顚懰趨^(qū)域（區(qū)/縣/市）（單選題）
是
否
Q6. 您的地理位置：（填空題）
Q7. 幼兒是否在國（境）外？（多選題）
是（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明所在國家及地區(qū)以及預(yù)算返回時(shí)間）
否
Q8. 幼兒是否接觸過果（境）外返回人員？（多選題）
是（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明接觸人的姓名與接觸時(shí)間）
否
Q9. 幼兒當(dāng)天是否乘坐長途公共交通工具？如：火車、飛機(jī)、輪船、長途汽車等（多選題）
是（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明起止地、航班號(hào)、列車車次箱、輪船班次倉號(hào)）
否
Q10. 幼兒共同居住的家屬是否接觸過國內(nèi)中風(fēng)險(xiǎn)區(qū)（中風(fēng)險(xiǎn)區(qū)：目前為武漢市城區(qū)或國外、境外返回人員）（多選題）
是
否
Q11. 幼兒本人共同居住的家屬是否在國（境）外？（多選題）
是（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明目前所在地及預(yù)計(jì)返回時(shí)間）
否
Q12. 請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
Q13. 請(qǐng)寫出您對(duì)我們有什么建議？（填空題）
