Q1. 您的性別是?(單選題)
Q2. 您每月的收入水平?(單選題)
Q3. 請(qǐng)選擇日期:(填空題)
Q4. 您的姓名:(填空題)
Q5. 班級(jí)學(xué)號(hào)(例:20171101)(填空題)
Q6. 最近兩周您自己是否有以下現(xiàn)象:(多選題)
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確證新型冠狀病毒肺炎
均無(wú)
Q7. 最近兩周與您密切接觸者是否有以下現(xiàn)象:(多選題)
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無(wú)
Q8. 您最近是否有上班(如有 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)醫(yī)院名稱(chēng)及科室)(填空題)
Q9. 您最近是在家或醫(yī)院宿舍(或醫(yī)院出租房)(填空題)
Q10. 現(xiàn)在居住的地方(廣東省內(nèi)填市區(qū)名稱(chēng),如佛山市三水區(qū);廣東省外填省市區(qū),如湖南省長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū))(多選題)
廣東省內(nèi)
廣東省外
Q11. 是否有在上班?(多選題)
是
否
Q12. 您的聯(lián)系方式(填空題)