Q1. 您的家庭月收入為(單選題)
Q2. 您目前的居住地?(單選題)
Q3. 你是幾年級(jí)的學(xué)生:(單選題)
Q4. 學(xué)號(hào)(填空題)
Q5. 姓名(填空題)
Q6. 麻風(fēng)腮疫苗接種情況(單選題)
已接種
未接種
Q7. 麻風(fēng)腮接種時(shí)間1(填空題)
Q8. 麻風(fēng)腮接種時(shí)間2(填空題)
Q9. 腮腺炎疫苗接種時(shí)間1(填空題)
Q10. 腮腺炎疫苗接種情況(單選題)
已接種
未接種
Q11. 腮腺炎疫苗接種時(shí)間2(填空題)
Q12. 是否感染過腮腺炎(單選題)
是
否
Q13. 備注(從未注射此類疫苗)(填空題)