Q1. 您家庭居住地是?(單選題)
Q2. 您的最高學(xué)歷(含目前在讀)是?(單選題)
Q3. 您的年級是(單選題)
Q4. 您的姓名:(填空題)
Q5. 今日身體情況(單選題)
正常
其他
Q6. 周邊確認(rèn)感染人數(shù)(沒有填無)(填空題)
Q7. 密切接觸人數(shù):含自鄂返川人員人數(shù)(沒有填無)(填空題)
Q8. 家庭成員出境人數(shù)(填空題)
Q9. 今天是否還在:廣東,浙江,河南,安徽,江西,北京,重慶,海南等高發(fā)地區(qū)(填空題)
Q10. 近十四天是否往返:廣東,浙江,河南,安徽,江西,北京,重慶,海南等高發(fā)地區(qū)(填空題)
Q11. 有無咳嗽等感冒癥狀?(填空題)
Q12. 今日體溫?(填空題)