Q1. 您的性別是?(單選題)
Q2. 您的年齡(請您填寫周歲,按照陽歷計算,例如您未滿51歲,則選擇50歲)(單選題)
Q3. ?姓名(填空題)
Q4. 本人手機號碼(填空題)
Q5. 接觸疫區(qū)人員或到達疫區(qū)時間(填空題)
Q6. 在何地接觸疫區(qū)人員或到達疫區(qū)詳細(xì)地址(填空題)
Q7. 是否進行居家或集中進行醫(yī)學(xué)隔離(單選題)
是
否
Q8. 是否已經(jīng)解除隔離(單選題)
是
否
Q9. 是否確定為疑似病例或確診病例(單選題)
是
否
Q10. 病例分類(單選題)
疑似病例
確診病例
Q11. 家庭成員中是否有疑似病例或確診病例(單選題)
是
否
Q12. 病例類型(單選題)
疑似病例
確診病例
Q13. 今日體溫(填空題)
Q14. 近期是否有發(fā)燒、咳嗽、胸悶、腹瀉等癥狀(單選題)
是
否
Q15. 是否就診及診斷結(jié)果(單選題)
是
否
Q16. 緊急聯(lián)系人(非本人)(填空題)
Q17. 目前本人居住所在地(填空題)
Q18. 請您留下您的聯(lián)系方式(填空題)