Q1. 您的職位？（單選題）

Q2. 家庭月收入（單選題）

Q3. 1．姓名（填空題）

Q4. 班級(jí)（填空題）

Q5. 你近期是否食欲差?（單選題）

• 是

• 否

Q6. 4．你近期是否睡眠差?（單選題）

• 是

• 否

Q7. 5．你是否易受驚嚇?（單選題）

• 是

• 否

Q8. 6．您是否思維不清晰?（單選題）

• 是

• 否

Q9. 7．在身體方面的狀況， 還有什么是你想跟老師說的:（填空題）

Q10. 你是否很難從日常生活中得到樂趣?（單選題）

• 是

• 否

Q11. 在情緒方面，還有什么是你想跟老師說的:（填空題）

Q12. 你現(xiàn)在的情緒是（請(qǐng)選出三位）（多選題）（多選題）

• 緊張

• 擔(dān)心

• 害怕

• 無所謂

• 平靜

• 開心

• 憤怒

• 失望

• 其他:

Q13. 寒假至今，你與他人的交流次數(shù)多嗎?（1幾乎沒交流，10經(jīng)常交流）（單選題）

• 1

• 2

• 3

• 4

• 5

• 6

• 7

• 8

• 9

• 10

Q14. 5．這段時(shí)間，你與家長之間的溝通情況（單選題）

• 其樂融融

• 一般，有好有壞

• 無所謂，家人可有可無

• 冷戰(zhàn)，不交流，不說話

• 一說話就吵架

• 其他:

Q15. 6．你覺得你現(xiàn)在的壓力有多大?（1為幾乎沒壓力，10為壓力極大）（單選題）

• 1

• 2

• 3

• 4

• 5

• 6

• 7

• 8

• 9

• 10

Q16. 7．你的壓力來源是什么?（多選題）（多選題）

• 學(xué)習(xí)

• 家人

• 朋友

• 無聊

• 其他:

Q17. 這次疫情，你認(rèn)為對(duì)你的生活有影響嗎?（單選題）

• 造成了很多的負(fù)面影響

• 造成了一些不方便

• 幾乎無影響

• 有一些積極的影響

• 對(duì)我來說是件好事

• 其他:

Q18. 9．你認(rèn)為你現(xiàn)在需要心理咨詢嗎?（單選題）

• 非常需要

• 有些需要

• 無所謂

• 不需要

Q19. 你是否頭腦中是否出現(xiàn)過結(jié)束自己生命的想法?（單選題）

• 是

• 否

Q20. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）