Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 您的受教育程度？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 本人身份（單選題）
幼兒
職工
Q6. 所在班級（填空題）
Q7. 手機號碼（填空題）
Q8. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請詳細說明）
Q9. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q10. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有（請說明填寫詳細地址及發(fā)生時間）
無
Q12. 家人/同住人員出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀癥狀者？（單選題）
有（請說明患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況與發(fā)生時間）
無
Q13. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q14. 接觸時間（填空題）
