Q1. 您所在的年級（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 員工姓名:（填空題）
Q4. 近14天內(nèi)是否出重慶主城區(qū)（或主城區(qū)以外地區(qū)返回）:（單選題）
是
否
Q5. 外出地點（或返回地點）（具體到門牌號）：（填空題）
Q6. 外出時間：（填空題）
Q7. 返回時間：（填空題）
Q8. ?近14天內(nèi)是否接觸涉鄂人員:（單選題）
是
否
Q9. 接觸時間（填空題）
Q10. ?近14天內(nèi)是否接觸冠肺病人或者疑似病人:（單選題）
是
否
Q11. 接觸時間：（填空題）
Q12. 近14天內(nèi)是否接觸過野生動物:（單選題）
是
否
Q13. 接觸野生動物時間（填空題）
Q14. ?近14天內(nèi)所居住樓棟是否因疫情被禁止人員出入:（單選題）
是
否
Q15. 通知禁止出入具體時間（填空題）
Q16. 禁止出入具體情況（單選題）
完全封閉
2~3天出門一次
需要上班證明
Q17. 近14天內(nèi)共同居住人員是否為隔離觀察對象:（單選題）
是
否
Q18. 被隔離觀察起始時間（填空題）
Q19. 目前是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶、肌肉酸痛等癥狀：（填空題）
Q20. 出現(xiàn)癥狀時間（填空題）
Q21. 當(dāng)日體溫:（單選題）
正常
不正常
Q22. 目前健康情況:（單選題）
良好
異常
Q23. 請問，您還有其他建議嗎？（填空題）
