Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 學(xué)號（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q6. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q7. 有無其他不適（單選題）
有，請說明
無
Q8. 周圍人群中，包括小區(qū)，村子，2人或2人以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀，或接觸過新型冠狀病毒的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q9. 請?zhí)顚懺敿?xì)地址（填空題）
Q10. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q11. 家人或者同住的人有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
有
無
Q12. 請描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系以及診治情況（填空題）
Q13. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q14. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q15. 接觸的時(shí)間（填空題）
Q16. 是否與國外入境人員接觸？（單選題）
是
否
Q17. 請描述與該國外入境人員的關(guān)系，以及接觸時(shí)間。（填空題）
Q18. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
