Q1. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)：（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 您的學號（20150601—20150641）：（填空題）
Q5. 發(fā)生的時間？（填空題）
Q6. 下午體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q7. 有無咳嗽？（單選題）
無
有
Q8. 有無其他不適？（單選題）
無
有
Q9. 接觸的時間？（填空題）
Q10. 周圍人群（含小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)燒、干咳等癥狀或接觸過新冠病毒肺炎患者？（單選題）
無
有
Q11. 請?zhí)顚懺敿毜刂?？（填空題）
Q12. 家人或同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（單選題）
無
有
Q13. 患者姓名、與申報人員關系及診治情況？（填空題）
Q14. 發(fā)生的時間？（填空題）
Q15. 是否與確診病例接觸？（單選題）
否
是
Q16. 上午體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q17. 是否已入學（單選題）
是
否
Q18. 您對我們有什么建議或意見？（填空題）
