Q1. 您所居住地點事？（單選題）
Q2. 您所居住地點事？（單選題）
Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q4. 請選擇日期：（填空題）
Q5. 班級（單選題）
力1801-1
力1801-2
Q6. 學(xué)號（填空題）
Q7. 本人體溫（昨天中午體溫/今日早晨體溫） （36.2/36.2）（填空題）
Q8. 本人是否是新冠肺炎疑似或確診病例（單選題）
否
是
Q9. 本人是否與新型冠肺炎確診病例或疑似病例密切接觸（單選題）
否
是
Q10. 同住人員個數(shù)（單選題）
0
1
2
3
4
5
6
Q11. 同住人員是否有新冠肺炎確診或疑似病例（單選題）
無
有
Q12. 同住人員是否與新冠肺炎確診或疑似病例有密切接觸？（單選題）
無
有
Q13. 今日居住地址與昨日地址有無變動？ （若有變動，請告知導(dǎo)員）（單選題）
無
有
Q14. 其他情況說明（填空題）
