Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q4. 填寫日期（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 近14日內(nèi)是否與境外回國人員接觸。（單選題）
是
否
Q7. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q8. 今日是否與來自湖北（尤其是武漢）的人員有過較為密切的接觸?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q9. 所在地（工作、生活場所）是否出現(xiàn)任何與疫情相關(guān)的、值得注意的情況?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q10. 幼兒健康狀況（多選題）
健康
感冒
咳嗽
其它
Q11. 家庭成員健康狀況（單選題）
健康
感冒
咳嗽
發(fā)燒
其它
Q12. 假期是否離開過惠州（單選題）
是
否
Q13. 是否已返回惠州市（單選題）
是，已返回
否，仍在外地
Q14. 近14日內(nèi)是否有出境。（多選題）
是
否
Q15. 所在班級（填空題）
