Q1. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q3. 幼兒所在的班級(jí)（單選題）
小一班
小二班
小三班
Q4. 幼兒的姓名：（填空題）
Q5. 今天孩子的體溫是：（填空題）
Q6. 幼兒有否出現(xiàn)以上現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑是新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
呼吸困難
胸悶
良好
Q7. 是否有接觸史（指未到湖北，溫州，但與來(lái)自湖北，溫州的人員有密切接觸。）（單選題）
是
否
Q8. 寒假期間有無(wú)外出（指離開(kāi)佛山）具體位置是哪里？無(wú)則填無(wú)離開(kāi)（填空題）
Q9. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國(guó)內(nèi)其他省（含港奧臺(tái)）
Q10. 離開(kāi)佛山的時(shí)間以及何時(shí)返回？沒(méi)有的填無(wú)（填空題）
Q11. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（指居家隔離或集中隔離，其他自我隔離的不用填寫(xiě)）（單選題）
是
否
Q12. 目前居住所在地址是∶（填空題）
Q13. 您的地理位置：（填空題）
Q14. 填報(bào)人（單選題）
幼兒爸爸
幼兒媽媽
幼兒其他家人
Q15. 以上收填信息是否真實(shí)？（為了保障，請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)，否則后果自負(fù)！）（單選題）
是
否
Q16. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
Q17. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）
