Q1. 請問您的性別（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 班級（填空題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 今天居住所在村居或街道（填空題）
Q6. 今天居住的詳細地址（填空題）
Q7. 你今天的體溫（填空題）
Q8. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q9. 請選擇返回佛山日期（填空題）
Q10. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）
是
否
Q11. 寒假離開佛山外出的地點（填空題）
Q12. 是否有接觸史（指未到湖北，溫州但與來自湖北、溫州的人員有密切接觸。）（單選題）
是
否
Q13. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國內(nèi)其他?。ê郯呐_）
國外
Q14. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（指居家隔離或集中隔離，其他自我隔離的不用填寫。）（單選題）
是
否
Q15. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
