Q1. 教育程度（單選題）

Q2. 填表日期：（填空題）

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 您的地理位置:（填空題）

Q5. 您是否有其他信息和問題需要上報(bào)或補(bǔ)報(bào)？（單選題）

• 是

• 否

Q6. 檢測(cè)方法（單選題）

• 行政檢測(cè)

• 自行檢測(cè)

Q7. 昨天上報(bào)信息到現(xiàn)在，您是否發(fā)生過以下這些情況？（多選題）

• 參加聚會(huì)、聚餐的聚集活動(dòng)

• 居住小區(qū)出現(xiàn)確診或疑似病例

• 居住小區(qū)發(fā)布影響您外出的管理規(guī)定

• 繼續(xù)封城，無法回京

• 以上均未發(fā)生

Q8. 您今天的安排：（多選題）

• 在家（在京）

• 在家（未返京，非湖北省/深圳市）

• 在家（未返京，在湖北省/深圳市）

• 航天科技園實(shí)驗(yàn)室工作

• 朝林廣場(chǎng)工作

• 外出

Q9. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明外出情況。（填空題）

Q10. 身體是否有以下癥狀？（多選題）

• 干咳

• 乏力

• 肌肉酸疼

• 腹瀉

• 其他

• 以上都沒有

Q11. 請(qǐng)說明身體詳細(xì)狀況、發(fā)生時(shí)間、是否就醫(yī)等（填空題）

Q12. 昨天上報(bào)信息到現(xiàn)在，您是否與來自湖北省疫情嚴(yán)重地區(qū)的人員有較密切的接觸（單選題）

• 是

• 否

Q13. 您今天上下班使用的何種交通工具?（多選題）

• 自駕

• 網(wǎng)約車（單獨(dú)乘坐）

• 網(wǎng)約車（拼車）

• 搭乘他人車輛（家人或朋友）

• 地鐵、公交

• 騎行或步行

Q14. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明情況（填空題）

Q15. 今日體溫（填空題）

Q16. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話（填空題）

Q17. 您對(duì)我們有什么建議或意見？（填空題）