Q1. 你所在的年級(jí)？（單選題）
Q2. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 所在部門(mén)（填空題）
Q5. 近期經(jīng)過(guò)地（省、市、縣）（填空題）
Q6. 離開(kāi)成都時(shí)間（填空題）
Q7. 本人或家人是否有發(fā)熱、干咳情況（單選題）
是
否
Q8. 所在小區(qū)是否有確診或疑似病例（單選題）
是
否
Q9. 經(jīng)過(guò)地是否出現(xiàn)確診病例（單選題）
是
否
Q10. 返回成都時(shí)間（填空題）
Q11. 是否接觸過(guò)已確診或者疑似病例（單選題）
是
否
Q12. 是否接觸過(guò)湖北人員（單選題）
是
否
Q13. 是否乘坐過(guò)高鐵、火車或城際客車（單選題）
是
否
Q14. 是否途徑湖北（單選題）
是
否
Q15. 是否參加過(guò)聚會(huì)（單選題）
是
否
Q16. 離家是否堅(jiān)持戴口罩（單選題）
是
否
Q17. 聯(lián)系電話（填空題）
