Q1. 您的工作年限是多久?(單選題)
Q2. 您家庭月收入是?(單選題)
Q3. 您所在的年級是?(單選題)
Q4. 日期(填空題)
Q5. 近14日是否去過湖北,湖南,廣東,浙江,河南,安徽,江西等疫情高發(fā)地區(qū)?(單選題)
是
否
Q6. 近14日是否與湖北,湖南等疫情嚴重地區(qū)來京人員接觸?(單選題)
是
否
Q7. 近14日是否接觸過新冠狀病毒肺炎患者?(單選題)
是
否
Q8. 近14天是否與患者的密切接觸者接觸過?(單選題)
是
否
Q9. 今天是否在北京密云?(單選題)
是
否
Q10. 幼兒今天的體溫?(填空題)
Q11. 是否有咳嗽,乏力等癥狀?(單選題)
是
否
Q12. 前一日是否離開家?(單選題)
是
否(全體在家)
Q13. 您是孩子的?(單選題)
爸爸
媽媽
其它: