Q1. 您的年級？（單選題）
Q2. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q3. 您家庭居住地是？（單選題）
Q4. 4月2日以來，有無黑龍江省哈爾濱市、牡丹江、廣東省、青島、湖北省、武漢等地旅途經(jīng)歷（單選題）
有
無
Q5. 學(xué)校（填空題）
Q6. 姓名（填空題）
Q7. 身份證（填空題）
Q8. 近14天是否離薊（單選題）
是
否
Q9. 離薊時間（填空題）
Q10. 去往何地（填空題）
Q11. 到薊時間（填空題）
Q12. 返薊交通方式（填空題）
Q13. 乘坐公共交通的車次航班座位號（填空題）
Q14. 有無接觸確診病例（單選題）
有
無
Q15. 有無接觸疑似病例（單選題）
有
無
Q16. 有無接觸發(fā)燒病人（單選題）
有
無
Q17. 本人近14天有無發(fā)燒及呼吸道癥狀（單選題）
有
無
Q18. 本人近14天有無就診病史（單選題）
有
無
Q19. 當(dāng)日體溫情況（填空題）
Q20. 健康檢測日期（填空題）
Q21. 填表人（填空題）
Q22. 與被填表人關(guān)系（填空題）
Q23. 上述情況是否屬實(shí)（單選題）
是
否
Q24. 聯(lián)系電話（填空題）
Q25. 您的手機(jī)號（填空題）
