Q1. 您的家庭月收入為？（單選題）

Q2. 您的教育程度？（單選題）

Q3. 你的名字（填空題）

Q4. 目前所在位置為:（單選題）

• 廣州市

• 廣東省（非廣州市）

• 湖北省

• 其他

Q5. 前14天是否去過湖北？（單選題）

• 是

• 否

Q6. 前14天在哪接觸過疫情發(fā)生后來自湖北的人員？（單選題）

• 無接觸

• 廣州市

• 廣東?。ú缓瑥V州市）

• 廣東省外

Q7. 前14天是否有接觸過確診或疑似新冠肺炎病人？（單選題）

• 是

• 否

Q8. 目前健康觀察情況為:（單選題）

• 無需觀察

• 目前在湖北進行健康觀察

• 自行居家觀察（非從湖北返穗，沒有接觸史）

• 醫(yī)學(xué)居家隔離

• 醫(yī)學(xué)集中隔離（在政府規(guī)定的酒店或醫(yī)院等場所集中健康觀察）

Q9. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱情況？（腋溫度≥37.3℃）（單選題）

• 是

• 否

Q10. 請選擇目前癥狀:（單選題）

• 無癥狀

• 咳嗽、氣促、胸悶、乏力

Q11. 就診情況為:（單選題）

• 無需就診

• 診斷為疑似新冠狀肺炎

• 確診新冠肺炎

• 確診為其他

Q12. 今日同住的家庭成員是否有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀？（單選題）

• 是

• 否

Q13. 為維護校園秩序，保障師生健康安全，根據(jù)《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國治安管理處罰法》、《中華人民共和國傳染病防治法》等相關(guān)法律法規(guī)，請您認(rèn)真閱知本申報事項，并保證以上申報內(nèi)容正確屬實，如因虛假申報造成嚴(yán)重后果的，將依法予以嚴(yán)肅處理。（單選題）

• 我已閱知相關(guān)申報事項，并承諾以上申報內(nèi)容正確屬實。

• 已閱

Q14. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）