Q1. 您所受教育程度是?(單選題)
Q2. 請問您的性別是什么?(單選題)
Q3. 您的年齡是?(單選題)
Q4. 學生姓名:(填空題)
Q5. 昨天晚上體溫是否正常(用體溫計測量)(單選題)
正常
異常
Q6. 今天早上體溫是否正常(用體溫計測量)(單選題)
正常
異常
Q7. 有無咳嗽癥狀(切實回答哦)(單選題)
有
無
Q8. 學生的家長或同住人有無出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀(切實答題哦)(單選題)
有
無
Q9. 有癥狀者姓名、與學生關(guān)系,診治情況及時間(填空題)
Q10. 有無學生或家長與確診病例接觸(單選題)
有
無
Q11. 接觸時間(填空題)
Q12. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸確診患者。(單選題)
有
無
Q13. 請說明詳細地址及時間(填空題)
Q14. 家長的溫州健康碼(單選題)
綠碼
黃碼
紅碼
Q15. 學生的溫州健康碼(單選題)
綠碼
黃碼
紅碼
還不能辦
Q16. 有無與境外回國人員接觸(單選題)
有
無
Q17. 近期有無與湖北籍、廣州、黑龍江返瑞人員接觸(單選題)
是
否