Q1. 您的職位：（單選題）
Q2. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 學(xué)生有無離開樂清（單選題）
有
無
Q5. 現(xiàn)所在位置：（填空題）
Q6. 學(xué)生有無被集中醫(yī)學(xué)隔離？（單選題）
有
無
Q7. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q8. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q10. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
有
無
Q11. 是否與確診病例或疑似病例接觸（單選題）
是
否
Q12. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q13. 是否與境外返溫人員（留學(xué)生）有接觸？（單選題）
是
否
Q14. 其他需要說明的問題（有，如實(shí)填寫；沒有，填“無”）（單選題）
有 請如實(shí)填寫
無
Q15. 您的聯(lián)系方式（填空題）
