Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 您的姓名（填空題）
Q3. 是否直接或者間接接觸確診和疑似病人？（單選題）
是
否
若接觸過(guò)確診、疑似病人或國(guó)外回國(guó)、湖北、北京、廣州、黑龍江方向等旅居人員，請(qǐng)具體說(shuō)明情況：
Q4. 當(dāng)天實(shí)際居住地址（具體到區(qū)縣）（填空題）
Q5. 今日接觸人員有哪些？（填空題）
Q6. 您的子女、家屬、親戚等相關(guān)人員是否有湖北、北京、廣州、黑龍江、國(guó)（境）外旅居人員？（單選題）
有
沒(méi)有
若有，他（他們）近期會(huì)不會(huì)回來(lái)銅（渝）？如果回銅（渝）大概是什么時(shí)候？會(huì)乘坐什么交通工具？請(qǐng)具體說(shuō)明：
Q7. 今日本人及家人是否做到了自行居家隔離未外出？（單選題）
是
若有外出情況，具體行動(dòng)軌跡和采取的防疫措施是：
Q8. 今日有無(wú)參加聚會(huì)、扎堆交流等情況？（單選題）
有
無(wú)
Q9. 今日體溫是多少度？（單選題）
36°以下
36°~~37.2°
37.3°及以上
Q10. 有無(wú)咳嗽、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀？（單選題）
有
無(wú)
若有，癥狀表現(xiàn)是：
Q11. 身體有無(wú)其它不良癥狀？（單選題）
有
無(wú)
若有，癥狀表現(xiàn)是：
Q12. 居住地有無(wú)確診或疑似病例？（單選題）
有
無(wú)
Q13. 填寫日期（填空題）
Q14. 請(qǐng)輸入你的手機(jī)號(hào)碼（填空題）
Q15. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）
Q16. 請(qǐng)問(wèn)，您還有其他建議嗎？（填空題）
