Q1. 您的月可支配收入？（單選題）
Q2. 您的情感狀況？（單選題）
Q3. 您的年級：（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 您所在科室/組別（填空題）
Q6. 您的健康狀況（多選題）
一切正常
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
Q7. 是否接觸過確診人員及醫(yī)院（單選題）
否
是（請說明具體情況）
Q8. 是否接觸過來自湖北人員（單選題）
否
是（請說明具體情況）
Q9. 今日是否外出（單選題）
否
是（請說明外出交通工具及活動軌跡）
Q10. 密切接觸者健康狀況（單選題）
無密切接觸者
健康
異常（請說明異常情況）
Q11. 是否近14天內(nèi)從疫情高發(fā)國家（韓國、意大利、伊朗、日本等）回國（單選題）
否
是（請說明從哪里回國）
Q12. 本人或家屬是否與境外返回人員有密切接觸情況（單選題）
否
是（說明具體情況）
Q13. 其他情況備注（填空題）
