Q1. 您家庭每個月的經(jīng)濟收入在會出現(xiàn)透支嗎？（單選題）

Q2. 請問您的性別是？（單選題）

Q3. 您的職位：（單選題）

Q4. 您的姓名（單選題）

• 1曹莉

• 2陳開淼

• 3陳苑

• 4程俊瑜

• 5鄧琴

• 6鄧成明

• 7董瑞春

• 8杜創(chuàng)新

• 9范驥

• 10范龍

• 11范巧

• 12范德林

• 13范歡歡

• 14范樂平

• 15范曉鳳

• 16馮凡

• 17馮翠香

• 18馮靖涵

• 19符詩椿

• 20高歡

• 21高雄

• 22谷采媚

• 23何濤

• 24何鳳鳴

• 25何鳳玉

• 26何海燕

• 27何含胤

• 28何佳玉

• 29何建平

• 30何娟

• 31何蘋

• 32何雪梅

• 33胡媛

• 34胡君梅

• 35敬官同

• 36敬興超

• 37敬耀華

• 38賴湖城

• 39賴世宇

• 40李歡

• 41李愛明

• 42李大毅

• 43李金華

• 44梁英

• 45劉雪梅

• 46羅雷

• 47羅小紅

• 48馬海霞

• 49甯琴

• 50蒲婷

• 51蒲熙

• 52蒲險峰

• 53邱偉

• 54舒敏

• 55孫代文

• 56孫桂良

• 57孫洪濤

• 58孫吉容

• 59孫夢瑤

• 60唐紅

• 61王華

• 62王琳

• 63王文

• 64王家英

• 65王君英

• 66王瓊?cè)A

• 67王鈺靜

• 68吳涵

• 69鮮攀

• 70向艷萍

• 71向仲伯

• 72向仲輝

• 73向仲猛

• 74徐若蘭

• 75徐勝蘭

• 76陽艷

• 77楊惠

• 78楊大芬

• 79楊冬云

• 80楊吉良

• 81楊吉秀

• 82楊小容

• 83楊源林

• 84余麗

• 85袁春梅

• 86岳友俊

• 87趙楨

• 88趙燕

• 89趙承芳

• 90趙麗娜

• 91趙奇勛

• 92朱彩容

• 93何志雄

Q5. 當日體溫（單選題）

• 36.0—37.2

• 》37.2

Q6. 本人目前健康狀況（多選題）

• 咳嗽

• 乏力

• 鼻塞

• 流涕

• 咽痛

• 腹瀉

• 無上述情形

Q7. 有無其它疾病史（單選題）

• 有

• 無

Q8. 寒假期間接觸史（多選題）

• 近距離接觸過湖北、重慶、浙江、廣東等旅居史人員（人員及電話）

• 與新型冠狀病毒肺炎疑似/確診人員近距離接觸（人員及電話）

• 現(xiàn)居地有確診或疑似病例

• 無上述情形

Q9. 假期間是否離家外出（單選題）

• 是（目的地）

• 否

Q10. 是否已返回（單選題）

• 是

• 否

Q11. 返回路線（途經(jīng)哪些地方）（填空題）

Q12. 返回乘坐交通工具（班次、車牌）（填空題）

Q13. 返回到達時間（請選擇時間）（填空題）

Q14. 是否報告社區(qū)（單選題）

• 是

• 否

Q15. 是否居家隔離（單選題）

• 是

• 否

Q16. 居家隔離起始時間（填空題）

Q17. 其它隔離地點及方式（填空題）