Q1. 您的家庭住所是?(單選題)
Q2. 您的最高學(xué)歷?(單選題)
Q3. 學(xué)生姓名(填空題)
Q4. 學(xué)號(填空題)
Q5. 今日所在城市(例:廣東東莞)(填空題)
Q6. 近14天是否接觸過湖北地區(qū)人員(單選題)
是
否
Q7. 近14天是否有湖北居住史或旅游史(單選題)
是
否
Q8. 是否有新型冠狀病毒感染的肺炎確診病歷接觸史(單選題)
是
否
Q9. 今日有無乘坐公共交通工具(單選題)
有
無
Q10. 今日外出情況(如:家、超市)(填空題)
Q11. 今日體溫(填空題)
Q12. 今日身體情況(沒有請選擇良好)(多選題)
發(fā)熱
咳嗽
氣促
良好
Q13. 請您留下您的手機(jī)號(填空題)