Q1. 您目前的工作年限（單選題）
Q2. 您的職位：（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 您的地理位置:（填空題）
Q5. 請選擇城市:（填空題）
Q6. 今日體溫 （℃）（填空題）
Q7. 是否有離家外出到人員聚集的地方（單選題）
有
無
Q8. 有無開始外出實習(xí)或參與抗疫志愿服務(wù)（單選題）
有
無
Q9. 今日是否與來自湖北（尤其是武漢）的人員有過較為密切的接觸?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q10. 您的家人是否存在以下癥狀（多選題）
發(fā)燒
咳嗽
流鼻涕
疑似感染新冠病毒
確診感染新冠病毒
以上均無
Q11. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q12. 您及您的家人有無進行隔離觀察（單選題）
有
無
Q13. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）
