Q1. 您的婚姻情況（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 您的工號（填空題）
Q5. 科室（單選題）
部長室&事務(wù)局
產(chǎn)品科
品質(zhì)科
市場品質(zhì)科
Q6. 今日上班前自測體溫值是多少？（填空題）
Q7. 今日是否回公司出勤辦公？（單選題）
全天出勤
出勤，但部分時(shí)段休假/外出
全天未出勤
Q8. 今日回公司出勤上下班交通工具選擇（信息重要，請務(wù)必詳細(xì)填寫）：（單選題）
步行（含單車）
自駕車
公司大巴
公共交通（從哪個(gè)站、哪個(gè)班次的車、在哪個(gè)站下車？）
公共交通+公司大巴（從哪個(gè)站、拿個(gè)班次的車、到哪個(gè)站接駁公司大巴？）
拼車（請補(bǔ)充拼車的全車人員姓名）
Q9. 目前是否在正常上班居住地（單選題）
是
否
Q10. 請選擇目前所在城市（填空題）
Q11. 計(jì)劃返回正常上班居住地日期：（單選題）
交通管制，待定
管制已解除，預(yù)計(jì)返回日期（X月X日）
休假中，預(yù)計(jì)返回日期（X月X日）
Q12. 近半個(gè)月個(gè)人及共同生活家屬有無親密接觸過國外入境未滿14天的人員？（單選題）
有
無
Q13. 近半個(gè)月本人或親密接觸人有無接觸確診、疑似或無癥狀感染者病例？（單選題）
無接觸
有接觸
Q14. 目前本人或共同生活的家屬是否有發(fā)熱、呼吸困難等病癥：（單選題）
有
無
Q15. 病癥有無經(jīng)醫(yī)生診斷排除為新冠肺炎？（單選題）
已排除
未排除
還未經(jīng)醫(yī)生診斷
Q16. 本人所在社區(qū)是否有新發(fā)確診、或無癥狀感染者病例（根據(jù)社區(qū)居委等機(jī)構(gòu)正式通報(bào)的信息進(jìn)行填寫）？（單選題）
有
無
Q17. 請簡要反饋本人所在社區(qū)的近期新發(fā)疫情信息（描述格式：本人所在的小區(qū)/村什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)多少例確診病例，目前確診病例是否已隔離、治療）（填空題）
Q18. 請寫出您的意見與建議（填空題）
