Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您所在的職位是：（單選題）
Q3. 受教育程度（單選題）
Q4. 選擇日期（填空題）
Q5. 幼兒姓名（填空題）
Q6. 班級（填空題）
Q7. 手機號碼（填空題）
Q8. 是否有接觸過來自湖北省有本地病例持續(xù)傳播的發(fā)熱或者干咳等癥狀患者？（單選題）
無
有
Q9. 有無咳嗽（單選題）
無
有
Q10. 身體有無其他不適（單選題）
無
有（說明）
Q11. 是否有到過湖北有新型冠狀病毒的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？（單選題）
無
有
Q12. 體溫是否正常（多選題）
早-正常
早-（異常）
晚-正常
晚-（異常）
Q13. 周圍人群中（居住小區(qū)）有2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀？（單選題）
無
有
Q14. 家人/同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀？（單選題）
無
有
Q15. 最近有無與確診病例患者接觸過？（單選題）
無
有
Q16. 行程信息（單選題）
已在溫
返溫時間
是否直達溫州
抵溫時間
