Q1. 您的實(shí)足年齡是：（單選題）
Q2. 你是幾年級(jí)的學(xué)生：（單選題）
Q3. 請(qǐng)問(wèn)您的職業(yè)是（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q5. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q6. 體溫是否正常（如果發(fā)燒請(qǐng)注明體溫度數(shù)）（填空題）
Q7. 本人及家庭成員是否存在咳嗽、乏力、呼吸困難等感染新型冠狀病毒的肺炎疑似癥狀（多選題）
是
否
Q8. 如有以上癥狀的請(qǐng)具體填寫(xiě)（填空題）
Q9. 是否市外返欽（單選題）
是
否
Q10. 上題如選“是”，請(qǐng)注明返欽時(shí)間，從何省何市何處返欽（填空題）
Q11. 是否接觸疫區(qū)人員（單選題）
是
否
Q12. 上題如選“是"，請(qǐng)注明接觸時(shí)間。（填空題）
Q13. 是否接觸確診或疑似病例（單選題）
是
否
Q14. 上題如選“是”，請(qǐng)注明接觸時(shí)間（填空題）
Q15. 您的地理位置：（填空題）
Q16. 備注（如果定位不準(zhǔn)確，可以在備注欄注明學(xué)生所處正確的地址）（填空題）
