Q1. 您的家庭月收入為?(單選題)
Q2. 您所在的年級(jí)(單選題)
Q3. 您的性別是?(單選題)
Q4. 幼兒姓名:(填空題)
Q5. 監(jiān)護(hù)人姓名(填空題)
Q6. 監(jiān)護(hù)人手機(jī)號(hào)碼(填空題)
Q7. 幼兒及其家人是否有湖北人員接觸史(單選題)
是
否
Q8. 幼兒身體狀況(多選題)
良好狀態(tài)
感冒
咳嗽
發(fā)燒
喉嚨痛
其他
Q9. 幼兒是否有新增湖北來(lái)往史(單選題)
是
否
Q10. 去了湖北省哪里?什么時(shí)候?(填空題)
Q11. 您的現(xiàn)住址(從省開(kāi)始寫起,詳細(xì)到門牌號(hào))(填空題)
Q12. 接觸過(guò)湖北哪里人?(填空題)
Q13. 什么時(shí)候接觸過(guò)?(填空題)
Q14. 幼兒是否有新增外出地點(diǎn)(現(xiàn)住市區(qū)外)(單選題)
是,請(qǐng)說(shuō)明什么時(shí)候去過(guò)哪里
否
Q15. 家里人是否有生病(單選題)
有,請(qǐng)說(shuō)明情況
否
Q16. 是否有接觸境外回國(guó)人員?(單選題)
是
否
Q17. 境外回國(guó)人員從哪里回來(lái)?什么時(shí)候回來(lái)的?(填空題)
Q18. 幼兒現(xiàn)時(shí)體溫(請(qǐng)?zhí)顚憯?shù)字,如36.5)(填空題)