Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的學(xué)歷水平？（單選題）
Q4. 班級（單選題）
中心小1班
中心小2班
中心中1班
中心中2班
中心大1班
中心大2班
西莊小1班
西莊小2班
西莊中1班
西莊中2班
西莊大班
園林小班
園林中班
園林大班
Q5. 幼兒姓名（填空題）
Q6. 幼兒的出生日期:（填空題）
Q7. 目前所在地（單選題）
桐廬縣
湖北省
黑龍江省哈爾濱市
國內(nèi)桐廬以外非重點疫區(qū)
國（境）外
內(nèi)蒙古自治區(qū)滿洲里市
廣東省廣州市
河南省信陽市和南陽市
廣東省深圳市
廣東省揭陽市
安徽省安慶市
溫州樂清市
Q8. 是否當(dāng)天從桐廬縣以外地區(qū)返桐（單選題）
是
否
Q9. 第5題如果選擇“是”， 請務(wù)必上報具體信息:是從哪里返桐?乘什么交通工具返桐?途徑哪些地方有停留?隨行有哪些人?如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）
Q10. 目前身體健康狀況（可多選）（單選題）
無異常
發(fā)熱（體溫超過37.2度)
乏力
干咳
鼻塞
流涕
咽痛
腹瀉
其他
Q11. 是否確診病例（單選題）
是
否
Q12. 如果第8題選擇“是”，請務(wù)必上報具體信息:如何被感染，發(fā)病時間和過程，確診地點，就診醫(yī)院，現(xiàn)在病情以及備注是否治愈及治愈時間，如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）
Q13. 是否疑似病例（單選題）
是
否
Q14. 如果第10題選擇“是”，請務(wù)必上報具體信息:如何被感染，發(fā)病時間和過程，就診醫(yī)院，現(xiàn)在病情以及備注是否排除及排除時間。如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）
Q15. 近14天內(nèi)與確診或疑似病例是否有接觸（單選題）
是
否
Q16. 如果第12題選擇“是”，請務(wù)必上報具體信息:幾月幾日與哪個確診或疑似病例在哪里有接觸，怎樣接觸?自己目前在哪里?身體狀態(tài)如何?是否隔離?哪種隔離?隔離多久?是否解除?如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）
Q17. 近14天內(nèi)是否來自或到訪過境內(nèi)、湖北三省六市(黑龍江省哈爾濱市和綏芬河市、內(nèi)蒙古自治區(qū)滿洲里市以及廣東省廣州市、深圳市和揭陽市)，或跟來自重點疫區(qū)人是否有接觸（單選題）
是
否
Q18. 如果第14題選擇“是”，請務(wù)必上報具體信息:幾月幾日與哪個地方人有接觸，怎樣接觸?自己目前在哪里?身體狀態(tài)如何?是否隔離?哪種隔離?隔離多久?是否解除?如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）
Q19. 是否屬于居家隔離醫(yī)學(xué)觀察（指報備社區(qū)、村后，雖然在家但有專門工作人員每日訪問備案并了解體溫）（單選題）
是
否
Q20. 如果第16題選擇“是”，請務(wù)必上報具體信息:幾月幾日報備社區(qū)、村，幾月幾日開始居家隔離醫(yī)學(xué)觀察，身體狀態(tài)如何?隔離多久?是否解除?如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）
Q21. 是否屬于集中隔離醫(yī)學(xué)觀察（指被屬地管理部門要求至指定地點集中隔離并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察的）（單選題）
是
否
Q22. 如果第18題選擇“是”，請務(wù)必上報具體信息:幾月幾日報備社區(qū)、村，幾月幾日開始在哪里集中隔離醫(yī)學(xué)觀察，身體狀態(tài)如何?隔離多久?是否解除?如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）
Q23. 近14天內(nèi)你的共同居住家人是否有“流行病學(xué)史”（指兩周內(nèi)有湖北、三省六市(黑龍江省哈爾濱市和綏芬河市、內(nèi)蒙古自治區(qū)滿洲里市以及廣東省廣州市、深圳市和揭陽市)及其他重點疫區(qū)旅行史或生活史，與前述地區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥患者有接觸史，聚集性發(fā)病或與確證病例、無癥狀感染者有接觸史）（單選題）
是
否
Q24. 如果第20題選擇“是”，請務(wù)必上報具體信息:幾月幾日什么家人屬于流行病學(xué)史人員，具體屬于哪一類?目前在哪里?身體狀態(tài)如何?是否隔離?隔離多久?是否解除?如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）
Q25. 幼兒的健康碼是（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q26. 今日體溫（填空題）
