Q1. 您的年齡(單選題)
Q2. 您的職業(yè)是?(單選題)
Q3. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是?(單選題)
Q4. 幼兒姓名:(填空題)
Q5. 幼兒現(xiàn)在所在地:(填空題)
Q6. 健康情況:(單選題)
良好
異常
Q7. 當(dāng)前體溫:(填空題)
Q8. 是否與外來(lái)人口接觸(單選題)
是
否
Q9. 是否有咳嗽發(fā)燒癥狀:(單選題)
是(具體描述)
否
Q10. 幼兒當(dāng)前監(jiān)護(hù)人電話: 如:母親:王紅:136xxxxxxxx(填空題)
Q11. 幼兒今日是否外出:(單選題)
是(去了哪里)
否
Q12. 父母或監(jiān)護(hù)人是否已經(jīng)復(fù)工(單選題)
是(工作單位)
否