Q1. 您的性別?(單選題)
Q2. 您家庭月收入是?(單選題)
Q3. 您現(xiàn)在的年紀(jì)是(單選題)
Q4. 幼兒姓名(填空題)
Q5. 幼兒現(xiàn)所在位置,具體到(省、市、縣、鎮(zhèn)、村)(填空題)
Q6. 幼兒或家庭成員寒假期間是否接觸過來自湖北的親朋好友?(單選題)
是
否
Q7. 幼兒或家庭成員寒假期間是否前往湖北?(單選題)
是
否
Q8. 幼兒或家庭成員春節(jié)后是否和浙江溫州人員密切接觸?(單選題)
是
否
Q9. 幼兒或家庭成員是否在春節(jié)后曾去過浙江溫州?(單選題)
是
否
Q10. 2月1日后,您和您的家庭成員是否有國外旅居史?(單選題)
是
否
Q11. 幼兒或家庭成員是否有新型冠狀肺炎病例接觸史?(單選題)
是
否
Q12. 幼兒今天的體溫(填空題)
Q13. 幼兒及家庭成員今天的身體狀況(單選題)
正常
出現(xiàn)癥狀
Q14. 填報(bào)人姓名(填空題)
Q15. 填報(bào)人與幼兒的關(guān)系(填空題)