Q1. 目前的情感狀況？（單選題）
Q2. 您的年齡階段是？（單選題）
Q3. 請?zhí)顚憣W(xué)生姓名（填空題）
Q4. 請?zhí)顚懡袢諏W(xué)生體溫度數(shù)是多少？（填空題）
Q5. 過去14天內(nèi)，學(xué)生有沒有離開過濰坊市？（單選題）
有，出過濰坊
無，沒出過濰坊
Q6. 請?zhí)顚憣W(xué)生離開濰坊去了哪個城市？（填空題）
Q7. 學(xué)生離開濰坊市的日期是幾月幾號？（填空題）
Q8. 學(xué)生返回濰坊的日期是幾月幾號？（填空題）
Q9. 家庭共同居住的成員，今日身體狀況是否都正常？（單選題）
正常
不正常
Q10. 請?zhí)顚懩奈患彝コ蓡T身體狀況不正常？（填空題）
Q11. 請?zhí)顚懺摷彝コ蓡T身體有何異常？如，發(fā)燒、咳嗽等。（填空題）
Q12. 截至目前，家庭成員有無從外省外市返回濰坊的情況？（單選題）
有
無
Q13. 家庭哪位成員從外省市返回？（填空題）
Q14. 該成員從哪個城市返回濰坊？（填空題）
Q15. 該成員返回的日期是幾月幾號？（填空題）
Q16. 今天家中有無來訪客人？（單選題）
有
無
Q17. 來訪客人姓名（填空題）
Q18. 客人來自何地？（填空題）
Q19. 客人到訪日期？（填空題）
Q20. 客人身體狀況有無發(fā)燒咳嗽等異常？（單選題）
有
無
Q21. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
