Q1. 您的學(xué)歷是?(單選題)
Q2. 您的家庭月收入為(單選題)
Q3. 你是幾年級(jí)的學(xué)生:(單選題)
Q4. 學(xué)號(hào)(填空題)
Q5. 學(xué)生姓名(填空題)
Q6. 學(xué)生目前所在區(qū)域(東莞+鎮(zhèn)街)或(省份+地市)(填空題)
Q7. 學(xué)生最近14天內(nèi)離莞出行情況(起止日期及駐留地區(qū))(填空題)
Q8. 學(xué)生今日體溫(具體體溫)(填空題)
Q9. 學(xué)生或同住家庭成員今日是否接觸過(guò)“近14天出入湖北或從境外返莞的人”?(單選題)
是
否
Q10. 學(xué)生或同住家庭成員最近14天是否曾到過(guò)湖北?。浚▎芜x題)
是
否
Q11. 學(xué)生今日身體健康狀況(多選題)
發(fā)熱
咳嗽
氣促
其他癥狀
良好,無(wú)異常癥狀
Q12. 學(xué)生或同住家庭成員今日是否接觸過(guò)“疑似病例、確診病例或無(wú)癥狀感染者”?(單選題)
是
否
Q13. 學(xué)生今天是否乘坐長(zhǎng)途公共交通工具(單選題)
有
無(wú)
Q14. 同住家庭成員是否重點(diǎn)人群(多選題)
否
是,情況1:有疑似癥狀
是,情況2:最近14天到過(guò)湖北或溫州
是,情況3:最近14天接觸過(guò)“近14天出入湖北或溫州的人”
是,情況4:最近14天曾接觸過(guò)新型冠狀病毒疑似或確診病例
Q15. 同住家庭成員今日身體狀況(單選題)
良好
異常