Q1. 您的個人月收入（單選題）
Q2. 您的年齡范圍？（單選題）
Q3. 請問您的性別（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 請選擇填表日期：（填空題）
Q6. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
有
無
Q10. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q11. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q12. 接觸的時間（若無則不用填寫）（填空題）
Q13. 您的地理位置：（填空題）
