Q1. 您目前的主要職業(yè)是？（單選題）
Q2. 您目前月收入是多少？（單選題）
Q3. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 您的地理位置：（填空題）
Q6. 請選擇日期：（填空題）
Q7. 您的體溫（填空題）
Q8. 過去14天內(nèi)是否出現(xiàn)此類癥狀（多選題）
1、發(fā)燒
2、咳嗽
3、喉嚨痛
4、頭疼
5、流皮涕
6、肌肉疼
7、渾身無力
8、其它癥狀
9、無以上癥狀
Q9. 過去14天內(nèi)是否接觸過國（境）外返鄉(xiāng)人員（多選題）
是
否
Q10. 本人是否有家屬或親屬在國（境）外人員（多選題）
是
否
Q11. 共同居住的家屬是否接觸過國（境）外人員（多選題）
是
否
Q12. 過去14天是否去過疫情高風(fēng)險中風(fēng)險區(qū)域居住或旅游？（多選題）
是
否
Q13. 過去14天內(nèi)是否接觸過高風(fēng)險返回人員？（多選題）
是
否
Q14. 本人14天內(nèi)是否乘坐過長途公共交通工具？（多選題）
火車
飛機
輪船
長途汽車
以上全無乘坐過
