Q1. 您目前的工作年限（單選題）
Q2. 您所在的職位是：（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 幼兒體溫(填寫度數(shù))（多項填空題）
早上
晚上
Q5. 有無咳嗽（多選題）
有
無
Q6. 有無其他不適（多選題）
有(請說明)
無
Q7. 周圍人群中(含住宅小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者（多選題）
有
無
Q8. 出現(xiàn)6情況必填（多選題）
請說明填寫詳細地址
發(fā)生時間
Q9. 家人/同居人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（多選題）
有
無
Q10. 出現(xiàn)8情況必填（多選題）
請描述患者姓名，與申報人你的關(guān)系以及診治情況
發(fā)生時間
Q11. 是否與確診病例接觸（多選題）
是
否
Q12. 出現(xiàn)10情況，請?zhí)顚懡佑|時間（填空題）
Q13. 幼兒健康碼（多選題）
黃碼
綠碼
紅碼
Q14. 返溫情況（多選題）
寒假一直留在溫州
寒假離開過溫州市域，已經(jīng)回溫自行隔離
要求提前返溫，需提前三天經(jīng)學校批準，社區(qū)同意
現(xiàn)在湖北省，原則上待學校通知方可返校
Q15. 今日你的醫(yī)學觀察與診斷（多選題）
居家醫(yī)學觀察(指被社區(qū)鎖定不得離家，一天測量兩次體溫)
集中隔離(指被屬地管理部門要求到指定地點集中隔離并進行醫(yī)學觀察)
確診病例或疑似病例(醫(yī)學診斷為準)
正常
Q16. 聯(lián)系方式（填空題）
