Q1. 請(qǐng)問您的居住地區(qū)是?(單選題)
Q2. 您的收入水平?(單選題)
Q3. 您的年齡段是?(單選題)
Q4. 幼兒姓名:(填空題)
Q5. 幼兒學(xué)號(hào):(填空題)
Q6. 身體有無異常(單選題)
無
有
Q7. 若有,請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明異常情況(填空題)
Q8. 填表人與幼兒關(guān)系(單選題)
父
母
其他
Q9. 山西省~某市某區(qū)(填空題)
Q10. 山西省外~某省某市某區(qū)(填空題)
Q11. 今日是否從外地剛回太原(單選題)
是
否
Q12. 從哪里回來?(填空題)