Q1. 請問您現(xiàn)在月收入是多少？（單選題）
Q2. 您的年級是？（單選題）
Q3. 目前的情感狀況？（單選題）
Q4. 填寫日期：（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 班級（單選題）
一（1）班
一（2）班
一（3）班
一（4）班
二（1）班
二（2）班
二（3）班
二（4）班
二（5）班
三（1）班
三（2）班
三（3）班
三（4）班
三（5）班
四（1）班
四（2）班
四（3）班
四（4）班
四（5）班
五（1）班
五（2）班
五（3）班
五（4）班
五（5）班
六（1）班
六（2）班
六（3）班
六（4）班
六（5）班
Q7. 上午體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請?zhí)顚懢唧w體溫）
Q8. 下午體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請?zhí)顚懢唧w體溫）
Q9. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q10. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q11. 發(fā)生時間：（填空題）
Q12. 請說明填寫詳細(xì)地址（具體到什么村，門牌多少號）（填空題）
Q13. 發(fā)生時間：（填空題）
Q14. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q15. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q16. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新冠狀病毒感染的肺炎患者?（單選題）
有
無
Q17. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q18. 接觸的時間：（填空題）
Q19. 您的地理位置:（填空題）
Q20. 家長是否已領(lǐng)取健康碼（如顯示是紅碼也算領(lǐng)取）（單選題）
是
否
Q21. 申報人姓名： （即本人姓名，電子輸入本人姓名有效）（填空題）
