Q1. 您所在的職位是:(單選題)
Q2. 您的職業(yè)?(單選題)
Q3. 請問您的月收入是?(單選題)
Q4. 幼兒姓名(填空題)
Q5. 填表日期(填空題)
Q6. 父母姓名(填空題)
Q7. 是否發(fā)燒(單選題)
是
否
Q8. 父親或母親是否外出(填空題)
Q9. 幼兒是否外出(單選題)
是
否
Q10. 外出時間(填空題)
Q11. 外出省市(填空題)
Q12. 是否返營(填空題)
Q13. 返營時間(填空題)
Q14. 返營或外來人員是否與幼兒接觸(填空題)
Q15. 隔離幾天(填空題)
Q16. 幼兒體溫(填空題)