Q1. 性別（單選題）
Q2. 您目前的年級是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 你夜里睡覺時，是否總想著明天的功課？（單選題）
是
否
Q5. 老師在向全班提問時，你是否會覺得是在提問自己而感到不安？（單選題）
是
否
Q6. 你考試成績不好時，心理是否感到不快？（單選題）
是
否
Q7. 你是否希望考試能順利通過。（單選題）
是
否
Q8. 你在沒有完成任務之前，是否總擔心完不成任務？（單選題）
是
否
Q9. 你當著大家的面朗讀課文時，是否總是怕讀錯？（單選題）
是
否
Q10. 你是否認為學校里得到的學習成績總是不大可靠的？（單選題）
是
否
Q11. 你是否認為你比別人更擔心學習？（單選題）
是
否
Q12. 你是否做過學習成績不好時，受到爸爸媽媽或老師訓斥的夢？（單選題）
是
否
Q13. 你受到父母評判后，是否總是想不開，放在心上？（單選題）
是
否
Q14. 你在游戲或與別人的競爭中輸給對方，是否就不想再干了？（單選題）
是
否
Q15. 人家在背后議論你，你是否感到討厭？（單選題）
是
否
Q16. 你在大家面前或被老師提問時，是否會臉紅？（單選題）
是
否
Q17. 你是否很擔心叫你擔任班干部？（單選題）
是
否
Q18. 夜里，你是否很怕一個人在房間里睡覺？（單選題）
是
否
Q19. 在工作或?qū)W習時，如果有人注意你，你心里是否緊張？（單選題）
是
否
Q20. 你受到評判時，心里是否總是不愉快？（單選題）
是
否
Q21. 你受到老師評判時，心里是否總是不安？（單選題）
是
否
Q22. 同學們在笑時，你是否也不會笑？（單選題）
是
否
Q23. 你是否覺得到同學家里玩不如在自己家里玩？（單選題）
是
否
Q24. 你和大家在一起時，是否也覺得自己是孤單的一個人？（單選題）
是
否
Q25. 你和大家在一起時，是否覺得自己是多余的人？（單選題）
是
否
Q26. 你是否討厭參加運動會和文藝演出會？（單選題）
是
否
Q27. 你的朋友是否很少？（單選題）
是
否
Q28. 你是否不喜歡同別人談話？（單選題）
是
否
Q29. 在人多的地方，你是否覺得很怕？（單選題）
是
否
Q30. 你在排球、籃球、足球、拔河.、播操等體育比賽輸了時，是否一直認為自己不好？（單選題）
是
否
Q31. 你受到批評后，是否總是認為自己不好？（單選題）
是
否
Q32. 別人笑你的時候，你是否會認為自己做錯了什么事情？（單選題）
是
否
Q33. 你學習成績不好時，是否總是認為是自己不用功的緣故？（單選題）
是
否
Q34. 你失敗的時候，是否總是認為是自己的責任？（單選題）
是
否
Q35. 大家受到責備時，你是否認為主要是自己的過錯？（單選題）
是
否
Q36. 你在乒乓球、羽毛球、籃球、足球、拔河、廣播操等體育比賽時，是否一出錯就特別留神？（單選題）
是
否
Q37. 碰到為難的事情時，你是否認為自己難以應付？（單選題）
是
否
Q38. 你是否有時會后悔，那件事不做就好？（單選題）
是
否
Q39. 你和同學吵架以后，是否總是認為是自己的錯？（單選題）
是
否
Q40. 你心里是否總想為班級做點好事？（單選題）
是
否
Q41. 你學習的時候，思想是否經(jīng)常開小差？（單選題）
是
否
Q42. 你把東西借給別人時，是否擔心別人會把東西弄壞？（單選題）
是
否
Q43. 碰到不順利的事情時，你心里是否很煩躁？（單選題）
是
否
Q44. 你是否非常擔心家里有人生病或死去？（單選題）
是
否
Q45. 你是否在夢里見過死去的人？（單選題）
是
否
Q46. 你心里是否總覺得好像有什么事沒有做好？（單選題）
是
否
Q47. 你是否擔心會發(fā)生什么意外的事？（單選題）
是
否
Q48. 你在決定要做什么事時，是否總是猶豫不決？（單選題）
是
否
Q49. 你手上是否經(jīng)常出汗？（單選題）
是
否
Q50. 你害羞時是否會臉紅？（單選題）
是
否
Q51. 你是否經(jīng)常頭痛？（單選題）
是
否
Q52. 你被老師提問時，心里是否總是很緊張？（單選題）
是
否
Q53. 你沒有參加運動，心臟是否經(jīng)常噗通噗通地跳？（單選題）
是
否
Q54. 你是否很容易疲勞？（單選題）
是
否
Q55. 你是否很不愿吃藥？（單選題）
是
否
Q56. 夜里你是否很難入睡？（單選題）
是
否
Q57. 你是否覺得身體好像有什么毛?。浚▎芜x題）
是
否
Q58. 你是否經(jīng)常認為自己的身型和面孔比別人難看？（單選題）
是
否
Q59. 你是否經(jīng)常覺得腸胃不好？（單選題）
是
否
Q60. 你是否經(jīng)常咬指甲？（單選題）
是
否
Q61. 你是否舔手指頭？（單選題）
是
否
Q62. 你是否經(jīng)常感到呼吸困難？（單選題）
是
否
Q63. 你去廁所的次數(shù)是否比別人多？（單選題）
是
否
Q64. 你是否很害怕到高的地方去？（單選題）
是
否
Q65. 你是否害怕很多東西？（單選題）
是
否
Q66. 你是否經(jīng)常做噩夢？（單選題）
是
否
Q67. 你膽子是否很?。浚▎芜x題）
是
否
Q68. 你是否總是覺得好像有人在注意你？（單選題）
是
否
Q69. 你乘車穿過隧道或高橋時，是否很怕？（單選題）
是
否
Q70. 你是否喜歡夜里開著燈睡覺？（單選題）
是
否
Q71. 你聽到打雷聲是否非常害怕？（單選題）
是
否
Q72. 你是否非常害怕黑暗？（單選題）
是
否
Q73. 你是否經(jīng)常感到后面有人跟著你？（單選題）
是
否
Q74. 你是否經(jīng)常生氣？（單選題）
是
否
Q75. 你是否不想得到好的成績？（單選題）
是
否
Q76. 你是否會突然想哭？（單選題）
是
否
Q77. 你以前是否說過謊話？（單選題）
是
否
Q78. 你有時是否覺得，還是死了好？（單選題）
是
否
Q79. 你是否一次也沒有失約過？（單選題）
是
否
Q80. 你是否經(jīng)常想大聲喊叫？（單選題）
是
否
Q81. 你是否不愿說出別人不讓說的事？（單選題）
是
否
Q82. 你有時是否想過自己一個人到遙遠的地方去？（單選題）
是
否
Q83. 你是否總是很有禮貌？（單選題）
是
否
Q84. 你被人說了壞話，是否想立即采取報復行動？（單選題）
是
否
Q85. 老師或父母說的話，你是否都照辦？（單選題）
是
否
Q86. 你心里不開心，是否會亂丟、亂砸東西？（單選題）
是
否
Q87. 你是否發(fā)過怒？（單選題）
是
否
Q88. 你想要的東西，是否就要一定那到手？（單選題）
是
否
Q89. 你不喜歡的課，老師提前下課，你是否感到特別高興？（單選題）
是
否
Q90. 你是否經(jīng)常想從高的地方跳下來？（單選題）
是
否
Q91. 你是否無論對誰都很親？（單選題）
是
否
Q92. 你是否會經(jīng)常急躁得坐立不安？（單選題）
是
否
Q93. 對不認識的人，你是否會都喜歡？（單選題）
是
否
Q94. 您的聯(lián)系方式（填空題）
