Q1. 你是大幾的學(xué)生：（單選題）

Q2. 家庭背景是？（單選題）

Q3. 請(qǐng)問(wèn)您的月收入是？（單選題）

Q4. 班主任姓名：（填空題）

Q5. 你的姓名：（填空題）

Q6. 你目前的身體狀況：（單選題）

• 正常，無(wú)不適

• 身體不適，癥狀：

Q7. 你目前所在地區(qū):（填空題）

Q8. 你屬于今天回廣州的新增人員嗎？（單選題）

• 是

• 否

• 其他

Q9. 你何時(shí)回到廣州:（填空題）

Q10. 是否已登記穗康小程序（單選題）

• 已登記，有穗康碼

• 未登記，無(wú)穗康碼

Q11. 是否在兼職（單選題）

• 否

• 是，兼職原因

Q12. 本人是否接觸湖北人員、家人有疑似病例或確診病例：（多選題）

• 以上內(nèi)容全無(wú)

• 本人有接觸湖北人員

• 家人有疑似病例或確診病例

Q13. 是否有去北京計(jì)劃：（單選題）

• 無(wú)計(jì)劃

• 有計(jì)劃。計(jì)劃去北京時(shí)間:

Q14. 本次填報(bào)的日期：（填空題）

Q15. 過(guò)去14天內(nèi)是否與以下11個(gè)國(guó)家入境人員有密切接觸”：韓國(guó)、意大利、伊朗、日本、德國(guó)、法國(guó)、美國(guó)、西班牙、英國(guó)、泰國(guó)、菲律賓。（單選題）

• 有

• 無(wú)

• 其他

Q16. 是否完成關(guān)聯(lián)“穗康”鶴建里社區(qū)申請(qǐng)工作（單選題）

• 是

• 否

Q17. 是否已學(xué)習(xí)《關(guān)于印發(fā)廣東省2020年春季學(xué)期學(xué)生健康返校家長(zhǎng)指引的通知》、《廣東省2020年春季學(xué)期學(xué)生健康返校家長(zhǎng)指引》兩份文件？（單選題）

• 已學(xué)習(xí)

• 否

Q18. 你今天已學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)強(qiáng)國(guó)了嗎？（填空題）