Q1. 您的收入情況是（）（單選題）

Q2. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）

Q3. 學(xué)號（填空題）

Q4. 填表日期（填空題）

Q5. 姓名（填空題）

Q6. 當(dāng)前所在地:(填寫：省、市、區(qū)(縣))（填空題）

Q7. 請?zhí)顚?月8日至今，您曾去過哪里？（單選題）

• 一直在廣州

• 去過廣州市以外，但不是湖北

• 去過湖北

Q8. 請寫出您到過湖北哪些地區(qū)？（填空題）

Q9. 如準(zhǔn)備從湖北、武漢回廣州：(填寫)(說明：填寫內(nèi)容為：到廣州時間，乘坐的交通工具，是否已向所在社區(qū)報備，是否落實15天在居家自行隔離.)（填空題）

Q10. 請?zhí)顚?月8日至今，您曾到的省、市地區(qū)（除湖北）（如已回廣州，請寫出返回廣州時間）：（填空題）

Q11. 寒假期間，您家是否有以下情況？（多選題）

• 曾有湖北的客人來訪。

• 曾有除湖北廣州以外的客人來訪。

• 接觸過以下癥狀的病人(發(fā)燒、咳嗽、感冒、腹瀉、呼吸困難)。

• 以上均無。

Q12. 填表日前14天內(nèi)，您是否有出現(xiàn)任何身體不適的癥狀？（多選題）

• 咳嗽。

• 感冒。

• 發(fā)燒(37.3度以上)。

• 乏力。

• 呼吸困難。

• 腹瀉。

• 其它。

• 以上均無。

Q13. 填表日前14天內(nèi)您的家人朋友是否有發(fā)熱、乏力、咳嗽、呼吸困難等癥狀？（單選題）

• 有

• 沒有

Q14. 填表前14天至今，是否曾到醫(yī)院檢查過發(fā)燒、感冒、流鼻涕、干咳、頭痛等疑似癥狀?(選擇)（單選題）

• 是

• 否

Q15. 是否填表前14天接觸過從湖北持紅碼、黃碼返粵人員 ？（單選題）

• 是

• 否

Q16. 是否填表前14天接觸過從湖北持紅碼、黃碼返穗人員 ？（單選題）

• 是

• 否

Q17. 是否當(dāng)日境外返粵(穗) ？（單選題）

• 是

• 否

Q18. 是否當(dāng)日接觸境外親戚朋友 ？（單選題）

• 是

• 否

Q19. 您的姓名：（填空題）

Q20. 請寫出您對我們有什么建議？（填空題）