Q1. 您的家庭住所是？（單選題）
Q2. 您家庭居住地是？（單選題）
Q3. 我手腳發(fā)抖打顫。（單選題）
沒有或很少時(shí)間。
小部分時(shí)間。
相當(dāng)多時(shí)間。
絕大部分或全部時(shí)間。
Q4. 我覺得比平常容易緊張和著急。（單選題）
沒有或很少時(shí)間。
小部分時(shí)間。
相當(dāng)多時(shí)間。
絕大部分或全部時(shí)間。
Q5. 我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕。（單選題）
沒有或很少時(shí)間。
小部分時(shí)間。
相當(dāng)多時(shí)間。
絕大部分或全部時(shí)間。
Q6. 我容易心里煩亂或覺得驚慌。（單選題）
沒有或很少時(shí)間。
小部分時(shí)間。
相當(dāng)多時(shí)間。
絕大部分或全部時(shí)間。
Q7. 我覺得我可能將要發(fā)瘋。（單選題）
沒有或很少時(shí)間。
小部分時(shí)間。
相當(dāng)多時(shí)間。
絕大部分或全部時(shí)間。
Q8. 我覺得一切都很好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸。（單選題）
沒有或很少時(shí)間。
小部分時(shí)間。
相當(dāng)多時(shí)間。
絕大部分或全部時(shí)間。
Q9. 我臉紅發(fā)熱。（單選題）
沒有或很少時(shí)間。
小部分時(shí)間。
相當(dāng)多時(shí)間。
絕大部分或全部時(shí)間。
Q10. 我因?yàn)轭^痛、頭頸痛和背痛而苦惱。（單選題）
沒有或很少時(shí)間。
小部分時(shí)間。
相當(dāng)多時(shí)間。
絕大部分或全部時(shí)間。
Q11. 我感覺容易衰弱和疲乏。（單選題）
沒有或很少時(shí)間。
小部分時(shí)間。
相當(dāng)多時(shí)間。
絕大部分或全部時(shí)間。
Q12. 我覺得心平氣和，并且容易安靜地坐著。（單選題）
沒有或很少時(shí)間。
小部分時(shí)間。
相當(dāng)多時(shí)間。
絕大部分或全部時(shí)間。
Q13. 我覺得心跳得很快。（單選題）
沒有或很少時(shí)間。
小部分時(shí)間。
相當(dāng)多時(shí)間。
絕大部分或全部時(shí)間。
Q14. 我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱。（單選題）
沒有或很少時(shí)間。
小部分時(shí)間。
相當(dāng)多時(shí)間。
絕大部分或全部時(shí)間。
Q15. 我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的。（單選題）
沒有或很少時(shí)間。
小部分時(shí)間。
相當(dāng)多時(shí)間。
絕大部分或全部時(shí)間。
Q16. 我吸氣呼氣都感到很容易。（單選題）
沒有或很少時(shí)間。
小部分時(shí)間。
相當(dāng)多時(shí)間。
絕大部分或全部時(shí)間。
Q17. 我手腳麻木和刺痛。（單選題）
沒有或很少時(shí)間。
小部分時(shí)間。
相當(dāng)多時(shí)間。
絕大部分或全部時(shí)間。
Q18. 我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?。（單選題）
沒有或很少時(shí)間。
小部分時(shí)間。
相當(dāng)多時(shí)間。
絕大部分或全部時(shí)間。
Q19. 我常常要小便。（單選題）
沒有或很少時(shí)間。
小部分時(shí)間。
相當(dāng)多時(shí)間。
絕大部分或全部時(shí)間。
Q20. 我的手常常是干燥溫暖的。（單選題）
沒有或很少時(shí)間。
小部分時(shí)間。
相當(dāng)多時(shí)間。
絕大部分或全部時(shí)間。
Q21. 填表人姓名：（填空題）
Q22. 我容易入睡并且一夜睡得很好。（單選題）
沒有或很少時(shí)間。
小部分時(shí)間。
相當(dāng)多時(shí)間。
絕大部分或全部時(shí)間。
Q23. 我作惡夢(mèng)。（單選題）
沒有或很少時(shí)間。
小部分時(shí)間。
相當(dāng)多時(shí)間。
絕大部分或全部時(shí)間。
Q24. 聯(lián)系方式（填空題）
