Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您的家居住地是？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q4. 您的床號(hào)：（填空題）
Q5. 住院期間，您最滿意的護(hù)士是：（填空題）
Q6. 滿意原因是：（填空題）
Q7. 6．您對(duì)護(hù)士的操作技術(shù)是否感到滿意（）（單選題）
A．非常滿意
B．滿意
C. 基本滿意
D. 不滿意
E. 非常不滿意
Q8. 7．您對(duì)護(hù)士的言行舉止是否滿意(? ?)（單選題）
A．非常滿意
B．滿意
C．基本滿意
D.不滿意
E.非常不滿意
Q9. 8．您對(duì)護(hù)士的服務(wù)態(tài)度是否滿意(? )（單選題）
A．非常滿意
B．滿意
C．基本滿意
D.不滿意
E.非常不滿意
Q10. 9．您對(duì)護(hù)士的責(zé)任心是否滿意(? ? )（單選題）
A．非常滿意
B．滿意
C．基本滿意
D. 不滿意
E.非常不滿意
Q11. 10．您對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的管理是否滿意(? ? )（單選題）
A．非常滿意
B．滿意
C．基本滿意
D. 不滿意
E.非常不滿意
Q12. 護(hù)士對(duì)待探視親友是否尊重？（單選題）
A.非常尊重
B.比較尊重
C.比較不尊重
D.非常不尊重
E.我沒(méi)有親友來(lái)探訪
Q13. 首次用藥時(shí)（口服或注射），醫(yī)護(hù)人員是否告訴了您此藥的功能？（單選題）
A.總是如此
B.經(jīng)常如此
C.有時(shí)如此
D.偶爾如此
E.從未如此
Q14. 出院時(shí)，責(zé)任護(hù)士是否告知您（或向您交代過(guò)）出院后疾病康復(fù)應(yīng)注意的問(wèn)題？（單選題）
A.主動(dòng)講過(guò)
B.詢問(wèn)后才講
C. 完全沒(méi)有講過(guò)
D.不需要該服務(wù)
Q15. 首次用藥時(shí)（口服或注射），醫(yī)護(hù)人員是否告訴了您此藥的副作用？（單選題）
A.總是如此
B.經(jīng)常如此
C.有時(shí)如此
D.偶爾如此
E.從未如此
Q16. 出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員是否告訴您出院后注意事項(xiàng)？（單選題）
A.主動(dòng)講過(guò)
B.詢問(wèn)后才講
C. 完全沒(méi)有講過(guò)
D.不需要該服務(wù)
Q17. 每次用藥時(shí)（口服或注射），醫(yī)護(hù)人員是否告訴了您此藥的名稱？（單選題）
A.總是如此
B.經(jīng)常如此
C.有時(shí)如此
D.偶爾如此
E.從未如此
Q18. 住院期間，您最不滿意的護(hù)士是：（單選題）
姓名：
Q19. 不滿意原因是：（填空題）
Q20. 請(qǐng)您留下寶貴的意見(jiàn)和建議（填空題）
Q21. 如果護(hù)士向您收取過(guò)現(xiàn)金，請(qǐng)寫明金額和項(xiàng)目：（填空題）
